Pendant près de vingt ans, le traitement hormonal de la ménopause a eu mauvaise réputation. Beaucoup de femmes qui arrivent aujourd’hui à la cinquantaine ont grandi avec l’idée qu’il « donne le cancer », et nombre d’entre elles traversent les bouffées de chaleur et les nuits hachées sans oser en parler à leur médecin. Les connaissances ont pourtant beaucoup évolué. Voici ce que dit la recherche, à partir du dossier que l’Inserm consacre à la ménopause, et les questions utiles à poser en consultation.
La ménopause, c’est quoi exactement ?
On parle de ménopause lorsque les règles se sont arrêtées depuis plus d’un an, sans autre cause identifiée. Elle survient entre 45 et 55 ans, à 51 ans en moyenne en France. Les ovaires cessent de fonctionner, et la production d’œstrogènes, en particulier d’estradiol, s’effondre.
Elle ne tombe pas du jour au lendemain. Elle est le plus souvent précédée d’une périménopause de deux à quatre ans, pendant laquelle les hormones deviennent irrégulières : cycles plus courts ou plus longs, règles parfois abondantes, seins douloureux, irritabilité. C’est souvent à ce moment-là que les premiers symptômes apparaissent, alors que l’on a encore ses règles. Lorsque l’arrêt des règles survient avant 40 ans, on parle d’insuffisance ovarienne prématurée : elle concerne 1 à 2 % des femmes et demande une prise en charge spécifique, avec un traitement hormonal recommandé jusqu’à l’âge habituel de la ménopause.
Des symptômes très variables d’une femme à l’autre
Toutes les femmes ne ressentent pas la ménopause de la même façon, et certaines ne ressentent presque rien. Les troubles les plus fréquents, que les médecins appellent « troubles climatériques », sont :
- les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes, qui réveillent et fragmentent le sommeil ;
- les troubles génito-urinaires : sécheresse vaginale, douleurs pendant les rapports, infections urinaires plus fréquentes ;
- la fatigue, les troubles du sommeil, l’irritabilité ;
- une impression de « brouillard » dans la tête, avec des difficultés de concentration.
La plupart de ces troubles s’atténuent avec les années, mais pas toujours vite : selon l’Inserm, une femme sur quatre en souffre encore dix ans après l’arrêt des règles. Les troubles génito-urinaires, eux, ont plutôt tendance à s’installer. Une fatigue persistante n’est pas forcément hormonale : à cet âge, avant la ménopause, elle peut aussi venir d’un manque de fer, fréquent quand les règles sont abondantes.
Ce qui se joue en silence : les os et le cœur
Les œstrogènes ne servent pas qu’à la reproduction. Ils protègent les os et les vaisseaux. Après la ménopause, la perte osseuse s’accélère : l’ostéoporose est deux à trois fois plus fréquente chez les femmes ménopausées que chez les hommes du même âge, et une femme de 50 ans sur trois ou quatre aura une fracture liée à la fragilité osseuse au cours de sa vie. Le risque cardiovasculaire, plus faible que celui des hommes avant 50 ans, le rejoint dans les années qui suivent l’arrêt des règles.
D’où l’importance des gestes de base, valables avec ou sans traitement : une activité physique régulière, qui contribue à la solidité des os (nous détaillions ses effets sur les os), des apports suffisants en calcium, et un peu de soleil pour la vitamine D. Pour celles qui partent de loin, viser 7 000 pas par jour est déjà un objectif réaliste.
2002 : l’étude qui a fait peur
En 2002, une grande étude américaine, la Women’s Health Initiative (WHI), a associé le traitement hormonal à une augmentation des cancers du sein, des infarctus, des accidents vasculaires cérébraux et des phlébites. Les prescriptions se sont effondrées : selon l’Inserm, une femme ménopausée sur deux prenait un traitement hormonal en 2000, contre moins de 6 % aujourd’hui.
Avec le recul, l’Inserm souligne deux limites majeures. Les femmes de l’étude avaient commencé le traitement, pour la plupart, plus de dix ans après le début de leur ménopause, souvent sans symptômes gênants, dans l’espoir de « mieux vieillir ». Et les hormones utilisées n’étaient pas celles que l’on prescrit en France. Depuis, la balance entre bénéfices et risques a été réévaluée : elle apparaît globalement favorable en l’absence de contre-indication, à condition de commencer dans les dix premières années de la ménopause, ou en pratique avant 60 ans.
Le traitement hormonal aujourd’hui : bénéfices et risques en chiffres
En France, le traitement associe en général de l’estradiol appliqué sur la peau (gel ou patch) et de la progestérone micronisée ou de la dydrogestérone, qui protègent l’utérus. Une femme qui n’a plus d’utérus n’a pas besoin du progestatif. Voici les principaux repères donnés par l’Inserm :
| Ce qui est mesuré | Ce que dit l’Inserm |
|---|---|
| Bouffées de chaleur, sécheresse vaginale | Nettement réduites : c’est l’indication principale |
| Fractures | Risque réduit de 30 à 40 %, même chez les femmes à faible risque |
| Phlébite, embolie | Risque doublé avec les œstrogènes par voie orale ; pas d’augmentation par voie cutanée, associée à la progestérone micronisée ou à la dydrogestérone |
| Cancer du sein | Sur 1 000 femmes de 50 à 60 ans, environ 50 cas sans traitement, 52 avec 5 ans de traitement, 56 avec 10 ans |
| Mortalité | Baisse de 30 % observée chez les femmes traitées entre 50 et 60 ans, surtout par moins de décès cardiovasculaires |
Le traitement reste contre-indiqué après un infarctus ou un accident vasculaire cérébral, et il n’est généralement pas recommandé de le commencer plus de dix ans après la ménopause. Avant toute prescription, le médecin fait un bilan, un examen clinique et une mammographie. Le principe est ensuite le suivant : la dose efficace la plus faible, commencée tôt, et une réévaluation au moins une fois par an pour ne pas prolonger le traitement sans raison.
Sans hormones : les autres options
Le traitement hormonal ne convient pas à toutes, et toutes n’en veulent pas. Plusieurs pistes existent :
- Contre la sécheresse vaginale : hydratants et lubrifiants en vente libre, et, sur prescription, des œstrogènes appliqués localement, à faible dose.
- Contre les bouffées de chaleur : un médicament non hormonal, le fézolinétant (Veoza), est autorisé dans l’Union européenne depuis décembre 2023. Il agit sur le centre de régulation de la température dans le cerveau. Dans les deux études principales, qui portaient sur plus de 1 000 femmes, le nombre de bouffées de chaleur modérées à sévères a baissé de 63 % en moyenne après douze semaines, contre 40 % sous placebo, selon l’Agence européenne des médicaments. Il est uniquement sur ordonnance et ne se combine pas avec certains autres médicaments.
- Les approches complémentaires (plantes, acupuncture, hypnose) sont citées par l’Inserm parmi les traitements possibles des symptômes. Leur efficacité est moins bien établie, et l’Inserm note que l’on ne connaît pas toujours les risques de ces solutions : demandez conseil à un médecin ou à un pharmacien avant de prendre un complément.
- Les gestes du quotidien : chambre fraîche, vêtements en couches que l’on peut retirer, horaires de coucher réguliers. La lumière du matin aide aussi à stabiliser un sommeil malmené par les sueurs nocturnes.
Les questions à poser à son médecin
Le traitement hormonal relève d’une décision partagée entre la patiente et son médecin généraliste, sa gynécologue ou sa sage-femme. Pour préparer le rendez-vous :
- Mes symptômes justifient-ils un traitement, ou peut-on commencer par autre chose ?
- Au vu de mes antécédents personnels et familiaux (cancer du sein, phlébite, maladie cardiaque), le traitement hormonal est-il possible pour moi ?
- Pourquoi cette forme plutôt qu’une autre (gel, patch, comprimé) ?
- Faut-il faire le point sur mes os, par exemple avec une ostéodensitométrie ?
- Quand fera-t-on le bilan, et comment arrêter le traitement le moment venu ?
Il n’y a pas de bonne réponse unique : certaines femmes vivent très bien cette période sans rien prendre, d’autres retrouvent des nuits complètes grâce au traitement. L’essentiel est de choisir à partir des données actuelles, et non d’une peur héritée de 2002.
Cet article informe et ne remplace pas une consultation médicale.
Sources
- Inserm, dossier « Ménopause : une meilleure sécurité d’utilisation des traitements hormonaux », 2023
- Agence européenne des médicaments, fiche du médicament Veoza (fézolinétant)
Photo : Kristin Hardwick, StockSnap (CC0)
